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ご希望の内容	見学　　 1日体験（1,000円）
お名前	（例）鈴木　一郎
ふりがな	（例）すずき　いちろう
メールアドレス	（例）info@koubouan.jp
郵便番号	（例）361-0035
ご住所	（例）埼玉県行田市堤根1069-1
電話番号	（例）048-564-6666 ※ご予約受付後、確認のお電話を差し上げますので間違いのないようにご入力ください。
予約希望日	月 日 ※ご予約のキャンセルはご予約前日の営業時間内までとさせていただきます。
要介護者様とのご関係	ご家族　　 担当ケアマネージャー
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